1.5y 走的很好 會重疊二塊積木 有意義叫爸爸、媽媽 會使用湯匙
2y 會上樓梯 會一頁一頁翻圖畫書 會使用連連接的字串 會脫衣服
2.5 y 能跳躍 疊高六塊積木 能指出身體六個部位 會洗手
3y 把球往上丟高過於頭 模仿畫直線 能說出圖片上的物體(4個) 會講出朋友的名字
4y 平衡二秒鐘(左右都可) 模仿畫圓形 可使用三個名詞 自己會穿T恤
5y 能雙腳跳 畫人能畫出至少三個部份 會數1-10 會刷牙
6y 會單腳平衡六秒鐘 將鞋帶鞋子穿好 瞭解相反詞二個以上 會自己倒飲料並盛飯
2017年10月27日 星期五
小兒科醫師自己的孩子發燒了，他會怎麼做？
from 良醫健康網
- 到小兒急診室求診的小孩，至少六成以上主訴是「發燒」，其中僅有少數的孩子需要緊急醫療處置，事實上大部分生病發燒的孩子到一般門診看診即可，會被家長帶到急診室的主要原因其實是「焦慮」，一些以訛傳訛的錯誤觀念是造成焦慮的元兇，只要釐清觀念就能大幅減少不必要的焦慮。
身為小兒科醫師同時也是小孩的父親，面對自己的小孩發燒了，我會怎麼做？
1. 初步診斷
觀察孩子除了發燒之外的其他症狀，如咳嗽、流鼻水、嘔吐、腹瀉等，接著做身體理學檢查，最後做出初步診斷。
2. 觀察
通常初步診斷很難一下找到真正的病因，觀察孩子病程的變化是最重要的步驟。我不太在意體溫計上顯示的數字，即使高燒到 40 度以上，也只是告訴我，孩子仍然在發燒，除此之外沒有任何其他的意義。我注意的是孩子活力、食慾的變化，我也建議家長可由以下狀況判斷孩子是否需給藥或再次就醫：
高燒時活力、食慾沒有變差-->不擔心也不給予退燒藥物
高燒時很不舒服，或活力、食慾變差-->使用退燒藥-->退燒後活力食慾恢復-->不擔心
使用藥物退燒-->活力、食慾持續不好-->開始擔心-->重新評估病情
高燒時很不舒服，或活力、食慾變差-->使用退燒藥-->退燒後活力食慾恢復-->不擔心
使用藥物退燒-->活力、食慾持續不好-->開始擔心-->重新評估病情
3. 再次診斷
若持續發燒 3 天以上，即使孩子活力食慾沒有明顯變化，我會再重新做身體理學檢查，確定是否有併發症出現，例如初步診斷是感冒，此時就要注意有沒有中耳炎、鼻竇炎、肺炎等併發症。
4. 用藥
若確定是病毒感染，除非孩子真的很不舒服甚至影響睡眠，才會給予症狀緩解藥物，只要孩子可以忍受，我不會給予任何藥物。若併發細菌感染，則需要使用一定時間的抗生素治療，我會要求孩子接受完整的療程。
因為知道發燒只是身體的免疫反應，不會燒壞腦袋也不會傷害身體其他器官，適度發燒反而可以提升免疫系統效能，事實上，我是用很輕鬆的心態面對自己孩子發燒，只要小孩沒有很不舒服、活力食慾正常，唯一要做的事就只有「觀察」，使用退燒藥永遠是我最後一個選擇。
目前我的孩子四歲多，從小接受良好的「發燒訓練」，因為極少使用退燒藥，即使生病發燒時也不太會抱怨身體不舒服，偶爾需要使用退燒藥的時機是睡前，目的是不想讓發燒造成孩子難以入眠，有充足的睡眠孩子才有體力對抗病菌，相反的，若孩子在睡夢中發高燒，只要睡得安穩，我也不會半夜吵醒孩子量體溫和強灌退燒藥，避免打擾孩子睡眠，得不償失。
●作者簡介_謝宗學醫師
現任：中國醫藥大學附設醫院 兒童急診科 主治醫師
學經歷
台北醫學大學醫學系 畢業
中國醫藥大學附設醫院 兒童醫學中心 住院醫師
台中榮民總醫院 兒科部小兒感染研究醫師
中國醫藥大學附設醫院 兒童醫學中心 兒童感染科 主治醫師
中國醫藥大學附設醫院 兒童醫學中心 兒童急診科 主治醫師
台北醫學大學醫學系 畢業
中國醫藥大學附設醫院 兒童醫學中心 住院醫師
台中榮民總醫院 兒科部小兒感染研究醫師
中國醫藥大學附設醫院 兒童醫學中心 兒童感染科 主治醫師
中國醫藥大學附設醫院 兒童醫學中心 兒童急診科 主治醫師
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2017年6月3日 星期六
蚊子咬完腫一大包：血管性水腫
作者： 小兒感染科 黃瑽寧 (親子天下)
親子天下寶寶生活粉絲Grace Huang提供 照片與真人無涉
夏天蚊子多，孩子因為免疫系統還沒發育完全，碰到這些蚊蟲叮咬，在一些有過敏體質的兒童而言，可能會誘發釋放出大量的過敏激素，進而造成嚴重蕁麻疹，或者血管性水腫，有時候還會起晶瑩涕透的水泡！
朋友傳了小孩的照片給我，半邊臉腫的像豬頭，尤其是眼皮的地方，眼睛都睜不開了。我問她這情形多久了，有沒有發燒？媽媽回答昨天眼皮好像被蚊子叮了一下，今天早上起來就變這個樣子，而且好像越來越腫。沒有發燒，孩子雖然說有點脹痛感，但摸他倒是沒有什麼感覺，不會痛的哀哀叫。
急診的醫生說：是「蜂窩性組織炎」，快住院，打點滴，上抗生素。我告訴他，不用了，快回家，吃抗組織胺就可以了，這是過敏，對蚊子叮咬的過敏，叫做「血管性水腫」（angioedema）。
血管性水腫在兒童並不是什麼罕見的疾病。很多人曾經有這樣經歷，比如說寶寶被蚊子叮咬後，紅腫得很誇張，甚至可以腫成兩隻腳不一樣大，那就是血管性水腫了。
孩子因為免疫系統還沒發育完全，碰到這些蚊蟲叮咬，在一些有過敏體質的兒童而言，可能會誘發釋放出大量的過敏激素，進而造成嚴重蕁麻疹，或者血管性水腫，有時候還會起晶瑩涕透的水泡！這些嚴重的反應，等年紀比較大一點之後，免疫系統較為成熟，就會慢慢改善。
萬一過敏反應已經發作了，可以口服抗組織胺治療，經過兩天左右就會緩解；有些反應不佳者，甚至需要口服幾天的類固醇藥物，一樣可以達到消腫的效果。但如果過敏太過嚴重，連喉部聲帶也已經水腫到呼吸有點急促，那就要趕快掛急診注射急救藥物。至於預防的方法，在蚊子叮咬的初期，還沒腫成米龜之前，請使用「強效類固醇藥膏」搓揉，把藥物覆蓋在被叮咬之處。大家要知道，對於蚊蟲叮咬有一堆外用藥膏可選擇，但唯一有效的局部用藥，只有「類固醇」三個字，其他什麼小護士啦、萬金油啦，通通都是擦心安的，沒什麼路用，真的。至於為什麼可以勇敢的擦強效的類固醇，而不是從弱效的開始呢？是因為蚊蟲叮咬隨機吸血，不會老是叮在同一部位，下次擦藥的位置應該也不會相同，所有不會有用藥過量的顧慮。與其擦半天太弱的沒效還被抓破，不如乾脆擦強效的類固醇藥膏，迅速止癢。
話又說回來，為什麼我如此確定被叮咬後的腫脹，是血管性水腫，而不是細菌感染引起的蜂窩性組織炎呢？理由有兩個：第一、細菌入侵後造成蜂窩性組織炎，通常皮膚要先被抓破，並且感染四十八小時之後，才會腫成這麼明顯。因此，叮完當天馬上就腫起來的，通常都不是感染。第二、腫成這麼大，如果是細菌感染，早就痛的哀哀叫了。既然不太痛，也沒發燒，那麼應該就是血管性水腫，而不是感染。
如果您的孩子是因為搔癢而抓破皮膚，隔天開始慢慢紅腫熱痛，這才是真正細菌感染的蜂窩性組織炎，快去找醫生使用抗生素吧！
手腳被蚊蟲叮成紅豆冰：蕁麻疹樣苔蘚
被蚊蟲叮咬，除了可能腫一大包，變成血管性水腫之外，還有另一種情形，就是雙臂雙腳，還有臉上等身體露出來的部位，皆被叮咬成密密麻麻的膨疹，也就是俗稱的「紅豆冰」。很多家長非常疑惑，哪裡來這麼多蚊蟲，可以叮咬這麼多包？而且其他同行的孩子，沒有一個人像他被咬的這麼誇張，難道是特別吸引蚊蟲的體質呢？
其實這樣的孩子並非「被一群蚊蟲攻擊」，而是擁有一種對蚊蟲叮咬的特殊過敏體質，我們可以稱之為紅豆冰體質。他們對蚊蟲叮咬的反應特別強烈，使得除了「叮咬處」產生膨疹之外，於身體其他部位還會自動冒出「免費贈送」的數十個類似蟲咬的膨疹，造成紅豆冰一般的皮膚表徵。這種身體免疫反應自然產生的膨疹很特別，幾乎都發生在臉、手和腳等暴露在衣服外的部位，真正的疾病名稱，叫做「蕁麻疹樣苔蘚」（lichen urticatus）。
蕁麻疹樣苔蘚是特殊的過敏體質
蕁麻疹樣苔蘚病灶奇癢無比，小朋友時常會無意識地抓癢，導致破皮甚至細菌感染。雖然這些疹子來來去去，最終還是會消退，但容易殘留色素沉著，導致雙腿皮膚顏色斑斑駁駁，實在不怎麼美觀。
幸好，這種過敏性的皮膚反應，隨著年齡愈來愈大，會因免疫系統逐漸成熟而好轉，但過渡期可長達好幾年，讓照顧者看了蠻難過的。因為是對蚊蟲過敏體質，所以處理上也沒有什麼特效藥，只能積極的預防蚊蟲叮咬。居家環境要防堵蚊子飛入，晚上睡覺可架設蚊帳；外出時儘量穿著長袖長褲，塗抹防蚊液，並且避免出入草叢、貓狗出沒處。此外，飲食上要避免「內在誘導物」，杜絕零食、飲料和速食等等垃圾食物，降低身體的過敏指數，更是釜底抽薪的方法之一。
如果已經發生蕁麻疹樣苔蘚，積極的止癢是最重要的，以免引發皮膚感染及色素沉澱。止癢的方式包括口服組織胺，或局部外用抗組織胺、類固醇藥膏。如果已經抓出傷口，可使用抗生素之藥膏來控制繼發的細菌感染。
防蚊液的選擇：只有兩種有效
每回夏天上電視節目講防蚊液，我都十分心虛。因為我知道，市面上所有天然的防蚊產品，其實效果都不好。
常見的防蚊液包括香茅油（Citronella oil）、尤加利油（Oil of Lemon Eucalyptus）等等，雖然安全無慮，但防蚊時間從半小時到四小時不等，而且對很多種蚊蟲的防護效果都不佳，其中就包括惡名昭彰的小黑蚊。
既然天然的防蚊液無法全面有效，化學成分的防蚊液反而是比較好的選擇，其中最有名的就是敵避（DEET，或稱待以妥）的效果最好。可惜過量的DEET，可能會造成神經毒性的疑慮。因此台灣法規明文規定：環保署許可的DEET防蚊液包裝上，皆需有「不可噴灑在衣物及皮膚」的警語。之前新聞報導「防蚊液不得與防曬乳液併用」，就是因為防曬乳液會增加DEET的滲透，怕引起體內濃度過高引發神經毒性所致。
以台灣的法規而言，基本上就已經宣判DEET的死刑了，因為DEET是一種人工合成的化學物質，其作用方式主要是透過人體體溫揮發在皮膚表面，藉由防蚊液蒸氣的形成，遮掉人體運動時散發出二氧化碳、乳酸味，免去被蚊蟲叮咬的問題。所以如果「不可噴灑在皮膚」，那就沒效啦。
美國、加拿大與日本的衛生單位，對DEET的規定就比較寬鬆，只要避免六個月以下的嬰兒使用敵避產品，六個月至十二歲的孩童不可用於臉與手部位，應該就可以了。一般來說，一五％DEET以下的產品，濃度較低，應該是安全無慮，但總之在台灣，目前基本上是買不到有含DEET成分的防蚊液，所以就算了吧。
另一種新一代更安全的化學防蚊產品，既無神經毒性，又無溶解塑膠的疑慮，而且味道不會嗆鼻，效果跟DEET一樣好，此物質叫做Picaridin。Picaridin的效果約可持續六小時，對多種蚊蟲都有防護效果。包括恐怖的小黑蚊，可以說是目前最適合兩歲以上兒童使用的防蚊產品。台灣在網路上可以找到有商店在販售Picaridin，大家可以參考一下。根據我自己孩子的使用經驗，真的很不錯喔！
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